Приём врача-педиатра #ЦентрАллергологииСтаврополь

Сверхчувствительность. Отчего возникает и как побороть аллергию
У малыша покраснели щечки после шоколада? Может быть аллергия? Чихнул вслед проходящей кошке – аллергическая реакция? Слезятся глаза, расстроилось пищеварение, появилось удушье – все та же сверхчувствительность к аспирину, куриному мясу или цветущей полыни? Что же это за вездесущая болезнь – аллергия? И можно ли ее как-нибудь избежать?
Так сложилось, что детские журналы традиционно пишут об отдельных аспектах аллергии – чаще всего пищевой и“пыльцевой”, то есть сезонной. Время от времени мелькают такие медицинские понятия, как «крапивница», «атопический дерматит»… Но что связывает их между собой и от чего зависит, какой вид аллергической реакции может развиться у вашего малыша? Для многих родителей это так и остается загадкой. Давайте разбираться по порядку.
Аллергия в строгом понимании – это не болезнь, а особое состояние, при котором иммунная система организма начинает необычно реагировать на обычные вещества из окружающей среды – будь то помидоры, тополиный пух или шерсть домашней любимицы Жучки. Сверхчувствительная система принимает все это за потенциально опасные объекты (наподобие глистов, вирусов или бактерий) и начинает всеми силами отторгать. Организм выпускает специальные антитела, которые доставляются в места контакта с аллергенами и способствуют выделению атакующих веществ, наиболее известным из которых является гистамин. Его избыток приводит к отеку тканей, спазму гладкой мускулатуры, находящейся в сосудах, бронхах и внутренних органах, и другим симптомам аллергии. В результате, независимо от того, через какие пути аллергены попадают в организм, может возникнуть воспаление различных органов и развиться аллергическое заболевание – кожи (атопический дерматит, контактный аллергический дерматит, крапивница, отёк Квинке), слизистых оболочек глаз (аллергический конъюнктивит), носа (аллергический ринит), бронхов (бронхиальная астма), желудочно-кишечного тракта (острый аллергический гастрит).
В чем причина
Одна из основных проблем аллергии в том, что никогда нельзя заранее определить, разовьется ли у малыша сверхчувствительность и в каком именно виде она проявится. Единственное, что точно могут сказать специалисты, аллергия имеет наследственную предрасположенность. Мама или папа, а порой оба родителя могут передать ребенку гены, которые отвечают за гиперреакцию организма. Проявится они или нет, зависит от нескольких факторов:
1. Тип наследования
Степень риска развития аллергии возрастает в зависимости от того, кто именно передает малышу опасный ген:
Папа — 25 %
Мама — 50 %
Оба родителя — 75-80 %
Факт. Выделить конкретные гены, отвечающие за развитие аллергических реакций, еще не удалось. Поэтому провести точный генетический анализ и выяснить, разовьется ли у крохи сверхчувствительность, пока нельзя. Однако, установить степень вероятности развития болезни “при прочих равных” опытный аллерголог действительно может на основании “прицельного” опроса.
2. Факторы риска
Даже если кто-то из вашей семьи имеет ярко выраженную аллергическую реакцию, это не означает, что сверхчувствительный ген начнет действовать и в организме малыша. У некоторых он остается спящим и неактивным на протяжении всей жизни. Аллергологи особо выделяют ряд факторов, которые могут пробудить коварный ген к жизни.
Инфекция. Любое инфекционное заболевание, в том числе такое частое, как ОРВИ, предъявляет повышенные требования к иммунитету. В результате аллергическую реакцию могут вызвать инфекционные вирусы и бактерии, запустив тем самым механизм мощного реагирования на определенные факторы окружающей среды.
Стресс. Он влияет не только на состояние нервной системы, но и на работу иммунной системы. Замечено, что дети, находящиеся в условиях постоянного стресса, более предрасположены к развитию бронхиальной астмы, конечно при соответствующей генетической предрасположенности.
Большое скопление аллергенов. Любой фактор, который приводит к стимуляции иммунной системы, пробуждает аллергическую предрасположенность. Особенно важно – количество чужеродного белка в окружающей среде. Дело в том, что аллергию способны сформировать только протеины. Вот почему так опасны большое скопление пыли и пылевых клещей в жилых помещениях, раннее введение в рацион ребёнка продуктов, к которым детский организм не приспособлен, особенно форм их приготовления (копчёностей, маринадов, колбасных изделий, острых приправ). Чужеродные белки могут стать тем самым рычагом, который даст старт развитию аллергии.
Будьте осторожны!
После того, как аллергическая реакция на белок сформирована, сверхчувствительность может возникнуть и по отношению к другим веществам. Ее могут вызывать сложные соединения, имитирующие строение белка – например, лектины и лектиноподобные вещества, входящие в состав овощей и фруктов красно-оранжевого цвета. Благодаря сниженному порогу чувствительности, аллергики могут бурно реагировать на красители, пищевые добавки, аэрозоли, контакт с металлическими предметами, пластмассами и многое другое.
Совет. Заботьтесь о чистоте, но не о стерильности жилья. Иммунная система природой предназначена для борьбы с вирусами и бактериями. Если они полностью отсутствуют, защитные свойства могут быть направлены на безобидные вещества.
Способы защиты
Аллергия – не приговор, даже если она есть у обоих родителей. В ваших силах предотвратить развитие у малыша нежелательной реакции или максимально смягчить ее проявление. Главное – помнить правило: чем выше скопление потенциальных аллергенов, тем выше шанс, что они вызовут бурную реакцию организма. И не забывайте проводить комплексные меры профилактики – никогда нельзя сказать заранее, к какому именно веществу может развиться сверхчувствительность организма.
Как можно дольше сохраняйте грудное вскармливание. “Потенциальных аллергиков” рекомендуется кормить исключительно грудным молоком не менее, чем до 4-х месячного возраста, а с прикормом — не менее, чем до 6 месяцев от роду. В мамином молоке содержится множество иммуноглобулинов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и других иммунных клеток, обеспечивающих стойкий иммунитет против инфекций. Ни один производитель смесей имитировать их не в состоянии. Однако, по самым последним данным, не рекомендуется и очень затягивать введение в рацион новых продуктов питания.
В течение всего периода кормления малыша соблюдайте рекомендованную диету, исключив из рациона только те продукты, безусловная аллергенность которых для вашего малыша строго доказана.
Если кроха “входит в зону риска”, исключите близкий контакт с домашними животными (в крайнем случае, не пускайте их в спальню малыша). Несмотря на данные ряда исследований о том, что общение с животными с первых дней жизни уменьшает риск развития аллергии, никто не может гарантировать, что у вашего малыша не разовьется аллергическая реакция. Лучше не рисковать.
Ежедневно проводите влажную уборку помещений. Тщательно проветривайте квартиру, обязательно на ночь. Не загромождайте комнату собирающими пыль коврами, шторами, мягкими игрушками. По возможности храните книги и белье в закрытых шкафах.
Избегайте возникновения грибков – не держите много цветов в горшках, не допускайте разведение сырости в ванне и туалете.
Соблюдайте рекомендации врачей по срокам введения прикорма.
Симптомы
Проявления аллергической реакции часто маскируются под другие заболевания. Вот почему деток нередко лечат от обычного насморка и расстройства желудка вместо пищевой аллергии и аллергического ринита. Распознать аллергию сложно, для этого необходимо обследование специалиста. Но родителей могут насторожить следующие симптомы.
Ночной кашель в первые месяцы жизни и кашель после физических нагрузок.
После ОРВИ кашель держится в течение 1-2 месяцев в виде подкашливания.
Утром у малыша закладывает носик, а днём все проходит. Это предвестник аллергии у детей старше 2 лет.
У ребенка появились изменения на коже – раздражение, высыпания, зуд.
Непонятная отечность глаз.
Периодическая заложенность носа.
Чихание 4-5 раз подряд.
Исследования
Выявить конкретный аллерген у детей – непростая задача. Опытный специалист всегда начинает диагностику с обстоятельной беседы с родителями. Расспрашивает о развитии болезни, условиях жизни, перенесенных заболеваниях, состоянии здоровья ближайших родственников. Чем более подробную информацию вы сообщите врачу, тем проще ему будет выявить причину заболевания и тем точнее будет поставлен диагноз.
Основываясь на своих предположениях, врач назначает кожные пробы – это самое надежное исследование. На кожу наносят (или вводят подкожно) предполагаемые аллергены и по реакции организма (шишечка или волдырик, покраснение) судят о наличии аллергической реакции. Анализы крови не являются альтернативой. Их проводят для уточнения диагноза. Делать анализы до консультации – распространённая ошибка. Часто в них нет необходимости, и они оказываются бесполезными, или неправильно выбранными.
Приготовьтесь к тому, что у совсем маленьких деток аллергопробы могут быть мало информативны. У детей до 5 лет в половине случаев выявить аллерген не представляется возможным. Во многих случаях малышам вообще не назначают исследований. Но это не означает, что диагноз так и останется невыясненным, а малыш – нездоровым. Разобраться в ситуации и подобрать правильное лечение помогает опыт врача, его глаза и руки. Одно из отличий опытного аллерголога от неопытного заключается в том, что последний назначает малышам до года много анализов и сразу. Опытный специалист часто обходится минимальным числом самых необходимых исследований, помогая родителям сначала исправить все их ошибки, а затем осторожно и тщательно “нащупывает” причинно-значимые факторы, в том числе — аллергенные.
Лечение
Если у малыша выявлена аллергическая реакция, главный способ борьбы с ней – полное исключение контакта с аллергеном. Некоторые родители, действуя по принципу — «понемногу можно», иногда разрешают малышам дольку запрещенного апельсина, чем снова и снова вызывают нежелательную реакцию. Если аллергия сформирована, даже микродозы опасных веществ должны быть исключены.
Другая мера – максимальное исключение потенциальных аллергенов из окружения малыша.
Лечебные препараты может назначить только врач. Количество их так велико и сфера действия так широка, что выяснить, какой из них поможет именно вашему ребенку, может только специалист. Антигистаминные препараты подавляют действие гистамина, вызывающего воспалительную реакцию. При тяжелом течении заболевания антигистаминные препараты недостаточно эффективны, и тогда врач может назначить кортикостероидные препараты — гормоны. Страх перед назначением гормональных препаратов часто вредит ребёнку больше, чем сами препараты, подобранные правильно и по показаниям. На определённой стадии болезни только своевременное назначение гормональных средств способно не допустить перехода заболевания в более тяжелую фазу – например, не допустить перехода среднетяжёлой формы бронхиальной астмы в тяжёлую, угрожающую жизни, форму.
Очень хороши спорт и закаливание, особенно если у малыша повреждена дыхательная система. Легкая атлетика, лыжи, коньки, плавание.
Исключите любые стрессовые факторы. Особенно яркие проявления аллергических реакций наблюдается после серьезных стрессов и переживаний.
Наш эксперт
Не стоит при первых высыпаниях на коже малыша или насморке сразу идти к аллергологу. Первым делом необходимо прийти к педиатру, чтобы он осмотрел малыша и исключил другие, более вероятные причины недомогания. Еще большая ошибка – проводить аллергические исследования еще до обращения к врачу (все это оборачивается бессмысленной тратой средств и времени).
Ещё раз стоит обратить внимание на очень важный аспект: сами по себе результаты исследований (анализов) никогда не являются средством принятия решения. Они служат только способом подтверждения или опровержения предположений врача. Только опытный аллерголог может назначить то минимальное количество исследований, которые действительно необходимы для принятия решения.

Исследование функции внешнего дыхания проводится с помощью диагностического спирометра с цветным дисплеем Spirolab II (MIR Medical, Италия), который позволяет проводить полный объем спирометрических тестов.
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) — это основной метод диагностики дыхательной патологии как у взрослых, так и у детей.
Возрастные ограничения методов функциональной диагностики касаются тех пациентов, которые не способны к сотрудничеству с доктором и не могут выполнить исследование: как правило это дети до 5 лет.
ФВД необходимо проводить всем, у кого имеется наследственность, отягощенная по заболеваниям дыхательной системы или аллергическим заболеваниям, страдающим частыми обострениями бронхита, длительным кашлем или испытывающим одышку/чувство нехватки воздуха, имеющим аллергические заболевания.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который обусловливает их повышенный ответ на различные стимулы (бронхиальная гиперреактивность). Клинически это проявляется повторными эпизодами затрудненного дыхания с одышкой, свистящим дыханием, кашлем. Обструкция дыхатлеьных путей при астме носит обратимый характер. Современные методы функциональной диагностики позволяют объективно оценить как наличие этой самой бронхиальной обструкции у больного, так и ее степень и обратимость в процессе диагностики бронхиальной астмы и оценке степени тяжести ее течения. Проведение повторных исследований ФВД позволяет контролировать эффективность лечения заболевания.
Разработаны и стандартизированы методы, позволяющие объективно оценивать функциональные нарушения респираторной системы. Самым распространенным из-за простоты исполнения является метод, в основе которого лежит регистрация кривой «поток-объем» при выполнении маневра форсированного выдоха жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Врач при этом получает информацию об изменении бронхиальной проходимости на основании оценки скоростных показателей, которые выражаются в процентах от должных величин (вычисленных у здоровых детей). Установлены границы отклонения изучаемых параметров ФВД у здоровых детей.
Вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных путей решается при проведении тестов с ингаляционными бронхоспазмолитиками. Для правильной оценки теста, если пациент получает бронхолитики, их необходимо перед исследованием отменить (необходимо уточнить у врача за какое количество часов до ФВД). Прирост показателей после ингаляции бронхолитика на поределенный процент свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции, свидетельствующей в пользу бронхиальной астмы. Проба с бронхорасширяющим препаратом позволяет подобрать оптимальный бронхолитик для лечения.
Проба с бронхолитиком показана и больным для выявления так называемого «скрытого бронхоспазма». Термин «скрытый бронхоспазм» используется тогда, когда у больного отсутствуют клинические признаки бронхообструкции, а по данным спирографического исследования, отмечается достоверный прирост оцениваемых показателей после проведенного теста с бронхолитиком.

Измерение пиковой скорости выдоха с помощью портативных приборов сегодня стал основным методом контроля за состоянием пациента в домашних условиях. Нередко и врачи при обращении пациента с бронхиальной астмой за помощью с целью скрининга оценки состояния проводят пикфлоуметрию. Прибор прост в применении и стоит относительно недорого. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем производит максимальный выдох в прибор.
Следует внимательно относиться к технике проведения исследования, так как измерение производится в течение первых 100 мсек. и резкое дыхательное движение при искусственном сужении загубника языком испытуемого может привести к существенному искажению результата. Измерение следует провести три раза подряд и выбрать максимальное значение из трёх. Измерение возможно только у детей старше 5 лет, так как технически обучить детей младшего возраста не представляется возможным.
Первый пикфлоуметр был разработан английским доктором В.М. Райтом в 1958 г. Однако из-за большого размера созданный прибор нельзя было использовать в ежедневной практической работе. В дальнейшем усилиями автора изобретения и фирмой Клемент Кларк (Clement Clarke Int.) удалось создать пикфлоуметр для массового производства. Первая модель пикфлоуметра была создана в 1976 г. и получила название Мини-Райт. Пикфлоуметр –это портативный прибор, который измеряет только один показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пиковая скорость выдоха (ПСВ или PEF) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха на кривой поток-объем. Измерять параметр ПСВ можно с помощью либо спирометра или пикфлоуметра.
Больной самостоятельно в домашних условиях ведет график динамики изменения показателей ПСВ день за днем, отмечая утренние и вечерние замеры.
Наилучший для данного больного показатель ПСВ может быть оценен за 2–3-недельный период, во время которого пациент записывает показатели пикфлоуметрии минимум один раз в день сразу после полудня. После каждого применения ингаляционного бронхоспазмолитика для купирования симптомов должно быть проведено дополнительное измерение. Пациенты самостоятельно отмечают измеряемые показатели ПСВ в динамике на специально подготовленном шаблоне. В результате получается график изменения показателей ПСВ. Полученные данные графики ПСВ позволяют более объективно судить о динамически меняющейся проходимости дыхательных путей и оценить в целом состояние больного бронхиальной астмой и оценить эффективность проводимой терапии.

О великом и ужасном… дисбактериозе
За умными медицинскими терминами, такими как например «нарушение контаминации флоры» в кишечнике или «нарушение кишечного биоценоза» скрывается до боли знакомый всем врачам, и не только врачам, но и конечно всем родителям маленьких пациентов, а также многим взрослым, как больным, так и здоровым, термин ДИСБАКТЕРИОЗ. Когда же речь заходит об аллергических заболеваниях, то здесь уже просто как один из законов физики — дисбактериоз признаётся обязательным процессом, сопровождающим любое аллергическое заболевание. Настолько это представление «въелось» в нашу психику, что уже ни о каком взвешенном и объективном отношении к данному явлению и к действительной роли дисбиоза при аллергии не может быть и речи. Однако вопрос этот достаточно непростой и, пожалуй, очень интересный.
Так всё же что это такое «дисбактериоз»? Реальное понятие или фантазия отдельных врачей? Болезнь или временное состояние, никак не влияющее на течение аллергического заболевания? На эти вопросы есть ответы и они не заставят себя долго ждать. А пока примите на веру следующие утверждения.
Дисбактериоз не является болезнью и это известно всем грамотным врачам России, а за рубежом врачи вас просто не поймут, если вы попробуете объяснить о какой болезни идёт речь.
Дисбактериоз не является, и не может являться причиной аллергического заболевания, так как аллергическое заболевание возникает при способности иммунной системы реагировать на чужеродные белковые вещества определённым образом.
Все мы детские аллергологи, становившиеся таковыми под влиянием наших учителей, — завлёкших нас в детскую аллергологию, всегда, и в «первую голову» были педиатрами, и ничего «педиатрическое не было нам чуждо». Конечно в нашей практике с 80-х годов 20 века мы познакомились с такими препаратами как лактобактерин и бифидумбактерин. Наблюдая детей с диспепсиями (растройства пищеварения) различного происхождения, в том числе инфекционными, после колиэнтеритов, дизентирий и прочих подобных страданий, когда приходилось применять очень активные антибиотические фармакологические средства, назначение бактериальных препаратов было для нас понятным и обязательным, и мы реально, и небезуспешно, пытались восстановить нормальную микрофлору в кишечнике, обеспечивающую его правильное функционирование.
Затем пришла «эра написания» диссертаций… Данные о том, что дыхательная и пищеварительная система имеют свою группу клеток, отвечающую за «местный» имммунный ответ, появились как раз в 80-х годах XX века. Кроме того, было понятно, что от того как формируется иммунитет, в том числе и в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, зависит как будет формироваться микробное «население» кишечника. «Полезные» сапрофитные (неболезнетворные) бактерии могли прочно поселиться и конкурировать с болезнетворными тогда, когда для этого были подходящие условия. Первым и главным условием являлось грудное вскармливание, обеспечивающее поселение в кишечнике ребёнка лактобацилл. Затем к ним присоединялись бифидобактерии.
Появились и исследования, показывающие, что активное искусственное поселение этих сапрофитных бактерий в кишечник ребёнка способствуют более быстрому и целенаправленному формированию иммунной системы кишечника. Однако были опубликованы и работы с прямо противоположными выводами, свидетельствующими о том, что никакой связи между заселением лакто- и бифидобактериями и формированием «правильного» иммунитета нет.
Исследования как за, так и против были проведены в авторитетных европейских, американских, японских клиниках в условиях применения строгих контролируемых рандомизированных исследований. В России ни одного контролируемого рандомизированного исследования с использованием лакто-и бифидобактерий не было проведено в те годы, как и не проведено до настоящего времени. Тем не менее в конце 80-х годов прошлого века после опубликования нескольких статей в медицинских журналах о роли дисбиоза или дисбактериоза при различных заболеваниях у детей, начался буквально «дисбактериозный бум».